PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI LAMPUNG

Nomor Registrasi Keberatan

diisi oleh Petugas

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi

Tujuan Penggunaan Informasi

Nama Pemohon

Alamat Pemohon

Pekerjaan Pemohon

Nomor HP

Nama Kuasa Pemohon

Alamat Kuasa Pemohon

Nomor HP Kuasa Pemohon

Alasan Keberatan

• Permohonan Informasi ditolak
• Informasi berkala tidak disediakan
• Permintaan informasi tidak ditanggapi
• Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
• Permintaan informasi tidak dipenuhi
• Biaya yang dikenakan tidak wajar
• Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

KASUS POSISI

Single Line Text

HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN

[tanggal], [bulan], [tahun] [diisi olehpetugas]

Submit

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.

Download Formulir Keberatan